(2007/11/27)

桂林市第五人民医院院门诊部主任    硕士    邓翠荣

《中华人民共和国执业医师法》于1999年5月1日起施行，至今已经8年了，它是我国第一部规范医师执业活动的法律，这部法律的制定和实施对提高医师队伍的素质、规范医师执业活动起到了非常积极的作用，但也正因为它是第一部正式的法律，前面没有相似的法律法规参照，因此不可避免的存在一些局限性，下面就实施过程中碰到的一些问题做一探讨。

一、关于用词方面的问题

一些用词方面值得商酌，如第二十一条，医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。“在注册的执业范围内”可否改为“在注册的执业类别内”，执业类别仅有临床、中医、预防、口腔4类，而执业范围因为专业的不同分得较细，有内、外、妇、儿、皮肤、耳鼻喉、眼科等，这条规定对小型医院、社区医疗机构及乡镇卫生院的限制太大，由于历史原因，我国的全科医学发展滞后，以上医疗机构几乎没有全科医师，专科医师也较少，多数是内、外、妇、儿科医师，甚至连儿科医师都没有，根据这条法规，一些专科疾病，即使是常见病如皮肤科、耳鼻喉科、眼科的疾病就不能在这些医疗机构就诊，而只能到大医院，这就有违国家提倡的小病进社区，大病进医院的倡议。而且随着现代医学的发展，分科越来越细，出现了一些边缘学科，如核医学科、放疗科等，注册了这些执业范围的医师，对一些医疗紧急情况的处置就有可能受到束缚。

同时这条规定不利于急诊医学的发展，因为目前我国的执业范围没有设置急诊科，而一些临床不易鉴别的急症病人比如急腹症的病人，刚来就诊时，常不能马上确诊，也许是妇科的宫外孕，也许是外科的肠穿孔，是由外科医师处置还是由妇科医师处置呢？而且哪些医学检查和医学处置是属于外科的，哪些是属于内科或妇科的等等没有一个明确的界限，如果病人已经出现休克，医师在进行初步的判断和治疗后，根据救急原则，会紧急送往手术室由外科医师行剖腹探查术，最后如果是一个宫外孕的病人，按照第二十三条规定：“医师不得出具与与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件”。那么这个医学证明是由首诊医师（外科医师）出具还是由妇产科医师出具呢？

二、关于本法中一些法律条款之间互相矛盾的问题

第二十四条与第二十一条的第（一）项矛盾。第二十四条说“在任何情况下，医师都应当履行救治患者的义务，尤其对急危重患者。”但是由于医疗条件的限制，很多机构比如社区医疗机构、乡镇卫生院没有专科医师，进行救治有可能跨执业范围，违反了第二十一条的第（一）项“在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”。医师进行医学处置，医师有跨范围行医（定性严重些是非法行医）的风险，如果不予处置，同样违反了执业医师法的第二十四条规定，这样将医师置于两难的境地，一旦出现医疗纠纷，医疗机构和医师都很被动。如果在第二十四条中加上：“在抢救急危重患者时，可不拘泥于执业范围”。或者将二十一条中的第（一）项的“在注册的执业范围内”改为“在注册的执业类别内”，就可以避免这些矛盾。

三、关于本法的适用人员有些模糊的问题

第三十九条，“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下罚款，对医师吊销其执业证书，给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任”。这条规定里将“非医师行医”和“未经批准擅自开办医疗机构行医”等同不太妥当，因为“非医师行医”性质更加恶劣，而未经批准擅自开办医疗机构行医只是未履行行政审批的手续，行医者是医师，可用《执业医师法》进行约束，“非医师行医”则是不尊重生命，是对人生命的一种故意伤害，在《刑法》第三百三十六条中已有“未取得执业医师资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金，严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金，造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。”所以可以直接规定，“非医师行医的，按《刑法》进行论处。”

第四十一条：“医疗、预防、保健机构未依照本法第十六条的规定履行报告职责，导致严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告；并对该机构的行政负责人依法给予行政处分。”该规定如果放在《医疗机构管理条例》里也许更合适。《执业医师法》是一部专门针对医师的义务和权利制定的法律，而《医疗机构管理条例》是条例，与《执业医师法》相比属于下位法，随着社会的发展和需要进行更改的可能性较大，一旦更改，就会与《执业医师法》产生冲突，《执业医师法》作为上位法，具有更强的权威性，这样不利于医疗、预防、保健机构的管理，对医疗、预防、保健机构的要求放在《医疗机构管理条例》中进行约束即可。

第四十二条：“卫生行政部门工作人员或者医疗、预防、保健机构工作人员违反本法有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任”。对于卫生行政部门工作人员的处理放在《执业医师法》中不太合适，卫生行政部门也就是政府主管部门，有《行政诉讼法》等一些针对行政部门的相关法律条款的约束，而且随着我们国家法制建设的不断完善，会有更多更细的法律条文制定出来，医疗机构中不光有执业医师，还有执业药师、执业护士等，如果每个职业的管理办法中都连带有卫生行政工作人员的管理，就很容易有交叉和冲突，不方便法规的具体实施，而且在《执业医师法》的第二条中已明确“依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本法。”也就是说其他未在上述机构执业的非医务人员不适用本法。

四、关于执业注册需要注册执业范围的问题

医师的执业注册内容有执业地点、执业类别和执业范围，执业范围即该医师的具体诊疗科目，包括内科、外科、儿科、妇产科、放射科、麻醉科等。医师参加执业医师考试是根据自己的执业类别来考，并未根据诊疗科目来考，但是在通过考试取得医师资格后，必须立即选择一个诊疗科目注册后才能正式执业，很多医师在取得资格后对自己要注册的科目并不了解是否适合自己，或是执业的机构根据本单位的需要决定了医师的执业范围，但有些医师并不具备所注册范围医师的素质，在一段时间，对自己和所注册的科目有足够的了解或医疗机构根据单位情况进行调整后，又需重新变更执业范围，随意性太大，不利于医学人才的培养，象美国的医师资格考试是先通过三次考试取得基本医师资格后，根据专业不同，进行不同时间的医学继续教育和培训，经国家专科医师资格考试合格，再取得专科医师证书。日本则是规定在参加国家医师资格考试合格取得医师资格证书，在指定的医疗中心或医院实习二年后可以注册行医，专科医师培训则在取得医师资格证书，经过5～6年的临床进修或专科攻读，经2次考试合格，才授予专科医师证书或予以专科医师注册，相比起来我国的专科注册太容易，不够规范，一个本科的医学生在毕业一年后即可参加医师资格考试，考试合格后就可任意注册某个专科，成为专科医师，这是不严谨也不科学的，医学是一们严谨的生命科学，需要不断地积累、不断地探索、不断地将知识更新，尤其对独立执业的个体医师，如果很轻易地获得专科医师的注册，就会忽略业务技术的继续教育，从而不能保证个体行医的质量，无法为人们群众提供安全的医疗服务，所以执业注册是否可以采取进行两次注册的办法，第一次注册为基本医师资格的注册，取消执业注册范围，只注册执业类别、执业地点。在取得医师资格后在医疗、预防、保健机构从事某个专业的临床工作5年，参加该专业的技术职称考试，根据职称考试合格情况，再进行专科医师的注册，亦即执业范围的注册，这样既能使资格考试与技术职称考试挂钩，又能督促医师更新知识，钻研技术，不断提高业务技术水平。    

五、关于规范个体行医的问题

《执业医师法》第十九条规定：“申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年，并按照国家有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。”这里执业满五年是指从事同一专业临床工作满五年，但是这条规定对个体行医者约束并不大，第一：个体医师可以在一些小的医疗机构通过关系取得五年的执业证明，是否具备了专科诊疗的业务水平没有考核；第二：对个体诊所缺少监督，目前我国个体诊所普遍都是综合科目的诊所，极少专科诊所，诊所的医师即使其在医疗机构曾从事某一专业的临床工作5年，由于利益的驱动性，他在个体行医时不可能只诊疗某一专业的疾病，多数情况是内、外、妇、儿、五官疾病兼治，所以诊所的医师普遍存在跨执业范围诊疗的情况。因此这条规定如果改为“申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年，通过国家专业技术职称考试，再进行专业注册，并按照国家有关规定办理专科执业的审批手续；未经批准，不得行医。”也许能对个体行医者有所约束，从而规范其执业行为。

《执业医师法》从实施至今确实起到了加强医师队伍的建设，提高医师的职业道德和业务素质，维护医师的合法权益，保护人民健康的目的，随着我们国家推进依法行政，加强卫生法制理论建设的不断深入，它也必将更加完善，为促进卫生立法执法的科学化和民主化发挥更大的作用。

新闻来源：广西桂林市中西医结合医院    邓翠荣

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