(2007/11/27)

桂林医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科  博士  刘强和

概述

鼻咽癌在我国是一种常见的恶性肿瘤。从流行病学调查资料显示，我国广东、广西、湖南、福建、江西为世界鼻咽癌高发区；香港和台湾地区发病率亦高,上海和北方地区则少见。男性发病率约为女性的2～3倍，40～50岁为高发年龄组。近年来,鼻咽癌的发病率趋于相对稳定。在上述南方省份及地区,鼻咽癌占恶性肿瘤的构成比亦较高。广西百色地区3850例恶性肿瘤中,鼻咽癌亦居第2位,占12 .00%。在预后方面,近年我国鼻咽癌的死亡率逐渐下降。

病因

目前认为鼻咽癌发生与遗传、病毒及环境因素等有关。有学者对鼻咽癌的病因进行了相当深入的研究,提出了遗传因素和机体的免疫力是鼻咽癌发生的基础、ＥＢ病毒在鼻咽癌发生中起病因作用,但不是唯一因素,促癌物和/或致癌物起协同作用”的假说,并以大量人群血清学普查以及深入的实验研究得以证实。

病理 

鼻咽癌多发生于鼻咽部咽隐窝及顶前壁，病灶可呈结节型、溃疡型和粘膜下浸润型多种形态。鼻咽癌98％属低分化鳞癌。虽然目前对鼻咽癌确切的病理分型尚无国际公认的统一方案，但基本分类为鳞状细胞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌等。

临床表现

由于鼻咽部解剖位置隐蔽，临床表现复杂，早期症状不典型，确诊治疗的早晚对生存率影像很大，使得本病及时诊断显得尤为困难而重要。经验表明对于有耳、鼻部症状，头痛、颈部包块、颅神经损害等一项或数项症状并存的病人，在鼻咽癌高发的地区，首诊医师应在考虑到鼻咽癌的可能性，及时检查鼻咽部及颅底，必要时可试行鼻咽部可疑部位活检，减少鼻咽癌的误诊率。

1．鼻部症状  鼻咽癌侵犯或靠近后鼻孔时可出现回缩涕中带血或擤鼻涕中带血，是鼻咽癌早期症状之一，此症状出现较早出血量少，时有时无，且对患者生活，工作影响不大，多不引起病人重视，也往往被首诊医师忽视，延误诊断。瘤体增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。鼻咽癌病人临终前常常也因为大血管破坏引起大出血死亡，对于病变发展到这一步的大量出血，临床医生也没有太好的办法解决问题，只能姑息对症治疗。

2．耳部症状  鼻咽癌多起病于鼻咽隐窝部，较早压迫或阻塞咽鼓管而引起该侧耳鸣、耳闭塞感及听力下降，临床易误诊为分泌性中耳炎，按中耳炎处置。因此，当有耳部症状时，间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜常规检查鼻咽部对及时诊断鼻咽癌很有必要。

3．颈部淋巴结肿大  颈淋巴结肿大为首发症状者占60％，转移常出现在颈深部上群淋巴结，始为单侧，继之发展为双侧。多无任何不适，并发感染者可伴有疼痛。

4．脑神经症状  鼻咽部位于头颅正中，位置深在，周围解剖结构复杂，前壁与鼻腔侧壁与中耳下壁与口咽相通，上壁经不完整的筋膜与中颅窝多个颅神经出颅孔道相邻。咽旁间隙内疏松结缔组织对肿瘤的浸润缺乏阻抑，其内的肌肉神经受侵犯时表现的症状复杂，鼻咽癌多为低分化鳞癌蔓延的倾向明显。因此，患鼻咽癌时易于影响上述器官而表现为受累部位的症状。发生于咽隐窝的肿瘤，易通过破裂孔和颈内动脉管侵犯岩骨尖引起V、VI颅神经损伤，继而累及Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ脑神经而出现偏头痛，面部麻木，复视，上睑下垂、视力下降等症状。瘤体可直接侵犯咽旁间隙或因转移淋巴结压迫引起Ⅸ、X、Ⅻ脑神经受损而出现软腭瘫痪、反呛、声嘶、伸舌偏斜等症状。鼻咽癌侵犯咽旁间隙可压迫颈交感神经而引起Horner's征 较少见。

5．远处转移  晚期鼻咽癌可出现远处转移，常见转移部位有骨、肺、肝。

检查

1．后鼻镜检查  鼻咽癌常好发于咽隐窝及鼻咽顶前壁，常呈小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为粘膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，仅表现为粘膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，对这些病变要特别重视，以免漏诊。咽反射敏感及不合作者,张口困难,鼻涕带血病例,造成鼻咽部无法检查。

2．颈部触诊  颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。

3．电子纤维鼻咽镜或纤维鼻咽镜或鼻内镜检查  有利于发现早期微小病变。

4．EB病毒血清学检查  EB病毒血清可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标。目前已开展有EB病毒壳抗原(EBVCA)、EB病毒早期抗原(EBEA)、EB病毒核抗原(EBNA)和EB病毒特异性DNA酶等抗体检测。

5．影像学检查  CT和MRI检查有利于了解肿瘤侵犯的范围及颅底骨质破坏的程度。对临床疑有鼻咽肿瘤，需行CT扫描的患者，应首先详细询问和检查有无颅神经受损表现，如有鼻咽癌症状合并有前组颅神经受累表现者．则宜行冠状薄层扫描，这样不仅有利于观察咽侧壁，而且同时可观察鼻咽顶壁、颅底骨质与颅内如海绵窦，颞叶底部等的关系；对临床疑有鼻咽癌合并有后组颅神经受累表现者，则宜行CT横断扫描即可同时观察咽侧壁，后壁、咽旁间隙以及茎突内侧软组织；对临床疑有鼻咽癌但无颅神经受累表现者，则宜先行CT横断扫描，如横断扫描发现蝶窦。颅底及枕骨斜坡受累则有必要加做冠状薄层扫描，以进一步了解病变向上方颅内扩展的范围及与颅底骨板的关系，由于冠状薄层扫描与传统的神经x线检查方向一致，解剖关系易于辨认，故可增加对诊断有用的信息。

ＭＲＩ诊断鼻咽癌有更多优越性。①ＭＲＩ图像对血管、肌肉、淋巴结、脂肪具有不同信号,可以清楚显示。②骨组织骨髓与骨皮质信号不同,骨髓信号改变可以了解骨质破坏。③肿瘤与周围组织信号的变化鉴别肿瘤。④ＭＲＩ具三维图像,更加真实表达肿瘤范围。⑤具有诊断早期鼻咽癌位于粘膜层、粘膜下、或咽隐窝深部1厘米以下微小肿瘤,鼻咽腔内在ＣＴ和鼻咽镜检查均无肿瘤表现。

诊断

本病临床表现复杂多变，极易漏诊、误诊或长期延误诊断。由于鼻咽癌发生部位与眼、耳、鼻、咽、喉、颅底骨和颅神经等相邻,肿瘤向临近的不同器官侵犯易发生不同的症状,如头痛、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力减退、复视、面部麻木及颈淋巴结肿大等。患者因不同的症状而可能到内科、外科、耳鼻喉科、神经科就诊,常被误诊为其他疾病,如颈淋巴结炎或结核、鼻炎、副鼻窦炎、中耳炎、颅内肿瘤等。

详细询问病史非常重要。若病人出现不明原因的回缩涕中带血、单侧鼻塞、耳呜、耳闭塞感、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状，应尽早进行间接鼻咽镜或电子内镜检查，并行鼻咽部活检，同时还可进行EB病毒血清学、影像学等必要的检查，以明确诊断。必须注意，鼻咽原发癌灶可能在不影响鼻咽粘膜外观的情况下，向颅内侵犯。鼻咽部首次活检阴性或鼻咽粘膜外观正常并不能排除鼻咽癌。对鼻咽癌可疑病人，应注意密切随访，必要时应反复多次进行鼻咽部活检。鼻咽癌早期可出现颈淋巴结转移，因而常易误诊为淋巴结核、霍奇金病等。

鉴别诊断

鼻咽结核。

鼻咽腺样体。

鼻咽纤维血管瘤。

蝶鞍区肿瘤。

鼻咽或颅底脊索瘤。

鼻咽恶性淋巴瘤。

颈部淋巴结转移癌。

颈淋巴结慢性炎。

颈淋巴结结核。

其他颈部恶性淋巴瘤。

早期发现鼻咽癌的措施：

能及时就医和确诊鼻咽癌的只占总的鼻咽癌病人的11.1%。强调一旦有回缩性涕血、颈淋巴结无痛性肿大、单侧耳鸣或听力减退、耳内闭塞等症状都应到耳鼻喉科、肿瘤科检查。接诊医生应重视有无家族史首先应询问病人有无鼻咽癌症状,祖籍或出生是否在鼻咽癌高发区,有无鼻咽癌家族史；重视临床查体凡是怀疑患鼻咽癌者都应进行颈淋巴结检查；颅神经检查；最为重要的是采用间接鼻咽镜检查鼻咽腔，对张口困难、张口压舌检查有反应者可采用纤维鼻咽镜检查。鼻咽部活检送病理检查证实鼻咽癌。

治疗

鼻咽癌大部分为低分化鳞癌(98％)，首选放射治疗。常采用60钴或直线加速器高能放疗。在放疗期间可配合化疗、中医中药及免疫治疗，以防止远处转移，提高放疗敏感性和减轻放疗并发症。对以下情况可采用下述治疗：①鼻咽癌放疔后3个月鼻咽部仍有残灶或局部复发可采用光辐射(激光+光敏剂)治疗或手术治疗；②放疔后仍有颈部残存转移灶。可手术切除残灶；③放疗后复发者或原发灶仍有残灶者也可以应用化疗。鼻咽癌放疗后5年生存率为50％左右，局部复发与远处转移是主要死亡原因。

新闻来源：桂林医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科  刘强和

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